新时期，医保待遇保障机制与医保支付机制建设的几点思考

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来源：中国医疗保险

作者：王东进 中国医疗保险研究会

2020年中央5号文件（《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》）不但明确了我国医疗保障制度改革发展的指导思想、基本原则、目标任务和保障措施等一系列最根本、最重要、最关键的问题，而且提出了“1+4+2”的改革总框架。当前和今后一个时期我们的中心工作和主要任务，就是将“总框架”提出的各项要求进一步细化、量化、具体化、标准化，落实落细落地，实现预设的改革目标。

一

中央5号文件提出的“1+4+2”的总体框架是一个有机构成的严谨整体，也是一项系统工程（“1”是目标、“4”是机制、“2”是保障），任何一个“构件”都不可或缺，否则，就不成其为系统；任何一个环节也不可“单兵突进、独善其身”，否则，就不能充分发挥改革的整体效能。其中，需要引起高度重视的着力点、着重点在于机制的创新与完善，尤其是公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、高效管用的医保支付机制、严密有力的基金监管机制等“四大机制”，居于中心环节，则是重中之重，堪称这个总体框架的“四大支柱”。坚持系统观念、增强辩证思维，下足功夫把“四大机制”都构建好，让“四大支柱”都坚实给力，才能撑起总体框架，“顶层设计”才会转化成健全完善的现代化高质量医疗保障体系。

本文仅就与时偕行的医保待遇保障机制与医保支付机制这个话题，谈几点粗浅的思考和看法，供读者参酌。

二

健全完善医保制度的运行机制，既是一个有机构成的系统，也是一个与时偕行的演进过程。譬如医保待遇保障机制与医保支付机制就是与20多年医保制度改革相生相伴，与时偕行，不断健全完善的。

（一） 深谙医保待遇保障机制与医保支付机制与时偕行的演进历程，是创新完善医保运行机制体系的必要前提

用辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点、方法，把中国医保制度改革与医保运行机制建设历史沿革厘清楚，对于正确认识把握中央5号文件关于医保运行机制建设的要求，正确认识把握“待遇清单”“支付机制”的内涵实质及其与业已实施20年的“三二一”“两线一段”和“基金支付办法”之间的逻辑联系，才能增强创新完善医保运行机制体系的自觉性和保持医保改革的承接性、稳定性、连续性和可持续性。

实行医疗保障待遇清单制度，完善医保药品目录动态调整机制和医保药品准入制度，是医保运行机制与时俱进的重大举措，对于解决医保发展保障不够统一、不够平衡、不够公平等突出矛盾和问题，推进法定医保制度走向更加公平、统一、成熟、定型都具有十分重要的作用。但这并非有的论者所说的是建立了一项新的“重大的制度”和新的“支付机制”。准确地说，这是对20多年中国医保制度改革与运行机制建设成果的总结、提炼、完善和提升，是与时偕行的医保待遇保障机制和医保支付机制的必然逻辑。

事实上，医疗保障待遇机制与医保支付机制的建设，与整个医保制度的改革是共生共长、相伴而行的。这两个“机制”一直被当作医保改革重要的有机构成和中心环节（被誉为医保管理运行的“牛鼻子”“总抓手”“总杠杆”“总闸门”），只是称谓不同，现在称为“机制”，过去叫作“管理范式”和“支付办法”。名异而质同，其内涵、功用则是一致的。1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（即著名的44号文件）颁布后，当时国务院主管医疗保险制度改革的劳动和社会保障部迅即牵头组织国家相关部门，着手研究制定配套文件，先后出台了“医保药品目录”“医保诊疗项目范围”“医疗设施标准”（简称“三个目录”），关于实施医保定点医疗机构和定点药店规定（简称“两个定点”）和医保基金支付的范围、标准、方式等规定（简称“一个办法”）。这便是施行20余年，全国医保系统的人们耳熟能详、烂熟于心的“三二一”管理范式，同时规定了医保基金的“起付线”“封顶线”（即最高支付限额）和医保基金和个人共同支付的“共付段”的标准（简称“两线一段”），等等。“三二一”和“两线一段”是由保障的范围、标准，保障的方式和办法等系统集成的一个有机整体，一个完整的运行机制体系通过各个环节的协同联动发挥机制体系的功能。

（二） “三二一”和“两线一段”是在不同主张、不同观点的激荡中蹄疾步稳地走过来的

“三二一”和“两线一段”与世间事物一样，是在矛盾斗争中生存和发展的。在过去20年中遇到不同主张和观点的责难挑战主要集中在五个方面：一是，有的认为没有必要制定医保药品目录，用“国家基本药品目录”就可以了。二是，有的主张不要定点医疗机构，让病人自己选医院、选医生。三是，有的不赞成医保基金按政策范围内的医疗费用支付，而应该“按实际发生的医疗费用支付”，或者“按实际发生的合规费用支付”。四是，有的罔顾医保支付是为参保者购买性价比相当的医疗服务的本位功能，不适当地夸大医保支付“撬动”医疗卫生体制改革的“杠杆”作用，将医疗卫生体制改革滞后、分级诊疗制度未能推开、“看病贵、看病难”等问题都归咎于所谓“医保支付改革没有跟上”“医保支付的杠杆作用没有发挥好”。五是，有的主张不要“两线”，应该取消“起付线”“封顶线”，不然就“有悖于基本医保制度的功能”，等等。这些主张和声音此消彼长，延绵不断，扩散放大，以致于一些相当层级的人士也参与其中，一时间，大有不取消“三二一”和“两线一段”誓不罢休之势。

凡是反映规律性、体现时代性、富有创造性的改革举措，凡是有利于维护人民群众根本利益和长远利益的政策工具，总是具有顽强的生命力的，是能够经得住各种质疑挑战和实践检验的。“三二一”和“两线一段”被20多年医保改革实践证明是可行的、管用的、有效的医保管理范式，得到决策层的肯定和社会的广泛认同，蹄疾而步稳地走过来，充分彰显出顽强的生命活力和巨大功用。

（三） “三二一”和“两线一段”对于保障人民群众的基本医疗需求、确保医保基金不发生系统性风险和医保制度稳健运行发挥了关键性的重要作用

在相当意义上说，“三二一”和“两线一段”将广覆盖、保基本、多层次、可持续的医保方针具体化、标准化、实操化，成为医保运行管理“看得见、摸得着、可调可控”的重要抓手和“操作守则”。

坚持“三二一”和“两线一段”是一个与时偕行的过程，即根据改革深化、形势发展出现的新情况、新矛盾、新问题不断进行适时适度的调整、完善、创新的过程。特别是在“三二一”和“两线一段”管理范式中居于中心环节的医保支付方式的改革创新，中国医保人一直牢牢抓在手上。不断总结各地改革创新的新鲜经验（比如江苏省淮安市实行按病种（病组）分值付费的经验等），全国基本上都由改革初期的按项目付费，逐步走向在基金总额预算管理基础上，按病种（病组）付费为主、多种付费方式（如按单元、人头、床日付费等）相结合的综合付费方式，等等。也就是由改革初期的“被动买单”，逐步走向以价值为中心的战略性购买，医保基金的使用效率和保障绩效不断提高。既贯彻了“保基本”的方针（保障人民群众基本医疗需求），又实现了医保基金总体运行平稳，没有发生系统性风险，为医保制度可持续发展积攒了“家底”（据统计，到2020年底，全国基本医保基金累计结存超过3万亿元），也为医保在助力脱贫攻坚、抗击突如其来的新冠疫情中出台特殊政策（2018年以来，医保扶贫政策累计资助贫困人口参保2.3亿人次，减轻个人缴费负担403亿元；惠及贫困人口就医5亿人次，减轻医疗费用负担3500亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。抗疫期间支持企业复工复产，为975万家参保单位累计减征职工医保缴费1649亿元，其中为企业减征超1500亿元），充分发挥医保基础性制度功能创造了有利条件。许多医保人不无感慨地说，如果不是一以贯之地坚持“三二一”和“两线一段”的管理范式，中国医保改革20多年来就不可能积攒这样厚实的“家底”，也就不会有今天这样的大好局面。顺便说下，现在正在试点的“区域点数法总额预算和按病种分值付费”，其基本内核仍然是在总额预算管理基础上，按病种分值付费的拓展延伸完善，体现的是医保支付机制与时偕行的特质。这样就不难理解改革举措的稳定性、连续性和守正与创新的辩证关系。

（四） “三二一”和“两线一段”也存在一些缺陷和不足，需要在守正创新的改革中不断健全完善

任何事物都不可能是十全十美的，也不会是一成不变的。“三二一”和“两线一段”同样是有缺陷和不足的，需要随着形势的发展变化不断改进完善，不然它就僵化了，也就没有生机活力和继续存在的意义了。

“三二一”和“两线一段”的不足和缺陷主要表现在四个方面：一是动态调整机制（准入与退出机制）没有坚持做到常态化、制度化。原先确定的“药品目录”两年调整一次，由于地方反映制定乙类目录的工作量较大、时间上来不及，特别是受医保制度城乡分设、管理体制不统一等因素制约，使得“药品目录”不能如期调整，甚至最长七年才作一次调整，饱受诟病。二是中央与地方制定“目录”的职责权限界定不够清晰准确，赋予地方调整“乙类目录”的权限过大。造成决策权过于分散，既影响了国家“药品目录”调整周期，又造成各地方“目录”差异过大，影响了基本医保制度的统一性和保障的公平性。三是对“三二一”和“两线一段”的实施，管理监督失之过宽，对违规违纪违法行为惩处不力（也有缺乏法律手段和授权的因素）。四是缺少科学统一严密的绩效评价体系，等等。这些都属于改革过程出现的不足和问题，也只能在与时偕行中通过兴利除弊、守正创新的改革加以解决。

三

中央5号文件中关于健全完善医保运行机制的要求，进一步阐释了医保待遇保障机制与医保支付机制的确是与时偕行的“凡益之道”。借用一句大家耳熟能详的话说，就是“没有最好，只有更好”。

中央5号文件明确指出，实行医疗保障待遇清单制度，是为了“规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化，决策科学化，管理规范化”。地方政府“未经批准不得出台超出清单授权范围的政策”。“健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央和地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一”。这就有利于从根本上解决过去“三二一”和“两线一段”执行中存在的目录制定调整和待遇保障政策职责权限不够清晰精准，决策权过于分散，统一性不足，灵活性过大，保障不足与保障过度并存，发展保障不平衡不充分等突出矛盾和问题；有利于充分发挥待遇保障与支付机制的本位效能与生机活力；有利于推进基本保险制度依法定制；有利于医疗保障制度走向更加公平统一、更加成熟定型、更加现代化。

中央5号文件要求实行的医疗保障清单制度和高效管用的医保支付机制，与“三二一”和“两线一段”管理范式的内容，在诸多方面是契合的，譬如过去确定的指导思想、基本原则、准入制度、退出机制、支付方式等，都经过进一步归纳提炼、吸纳到“保障待遇清单”和“支付机制”中。又譬如“立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求”，“聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术”等，与过去表述的“坚持以收定支”，医保目录的制定与调整要坚持“三公”（即公开、公平、公正）和“两尊”（尊重科学、尊重专家）；坚持临床必需、疗效确切、使用安全、价格合理、保证供应，鼓励支持科技进步等等，都是一致的、一脉相承的。新的“清单”和“机制”是“三二一”和“两线一段”管理范式与时偕行的“升级版”。

四

医保制度运行的各个要素机制是相互联系、相互作用的严整集成的体系（或系统），尤其是保障待遇机制等“四大机制”，是维系医疗保障制度稳健运行和可持续发展最基础、最重要、最关键的机制，具有整体性、系统性、协同性的内涵特征。“牵一发而动全身”，因此，对于其中任何一个机制的调整，都必须通盘考虑、统筹谋划、协同推进，切忌顾此失彼的“单打一”。譬如对药品目录的调整，就要考虑到对诊疗项目、医疗设施标准、定点医疗机构和定点药店支付标准和方式可能产生的影响。同时还要考虑到对行医、就医行为，对社会预期的影响。现今流行的一句很新锐的话，叫“小切口，大改革”。目录动态调整看似“小切口”，如果不坚持以系统观念作统领，没有统筹谋划，仅仅着眼着力于药品目录调整，诊疗项目、医疗设施标准、医保支付等其他相关机制不作相应调整和跟进，很可能是“按下葫芦起来瓢”，也是很难收到“小切口，大改革”的实际功效的。

健全医保目录动态调整机制、完善医保药品准入制度与医保支付机制创新，还应当注意把握如下几个原则和要点：

1.坚持守正创新的辩证统一。守正是基础，通过实践检验的改革成果、运行机制、政策工具等一定要毫不动摇地坚守。创新是动力，只有不断创新、与时偕行，才能永葆制度的生机和活力。

2.坚持“于法周延，于事简便”这个制度体系和机制体系建设的原则和要求。力争做到统筹谋划、通盘考虑、系统集成、协同联动，切忌“单打一”“单兵突进”。

3.坚持“稳中求进”的工作总基调。“稳”是前提、是大局，也是社会保障的本质要求和显著特征。“目录”动态调整，完善准入制度和支付机制，一定要把好频率和节奏。举凡事关群众切身利益的政策举措，如果变动过于频繁，朝令夕改，不仅徒增制度成本，而且会刺激群众非理性消费，误导社会预期，对制度稳健运行、可持续发展和人民群众的长远利益造成负面影响。这在历史上是有过沉痛教训的。

4.坚持权责统一的原则。应当由国家主管医疗保障的职能部门主导医保药品目录制定、调整和医保支付机制变革等事务。只有这样，才能确保“立足基金承受能力”，做到“量入为出、收支平衡”等重要原则落到实处。用句通俗的话说，就是“谁买单谁点菜”。

5.坚持系统观念，提高辩证思维能力。这是习近平总书记在多个场合反复强调的思想方法和工作方法，也是做好“药品目录调整、完善准入制度、创新医保支付机制”等“四大机制”最基础的思想方法和工作方法。这个方法要求我们善于从整体上、全局上认识问题，自觉摒弃孤立、片面、静止的观点，在注意普遍联系中处理具体问题。鉴此，新阶段医保改革与机制建设，一定要加强前瞻性思考、全局性谋划、战略性布局、整体性推进。只有这样，才能提高医保改革的质量和水平，充分发挥医保运行机制的体系效能。

总之，中央5号文件已经为我们作出了深化医疗保障制度改革的“顶层设计”，并描绘出“路线图”和“时间表”，只要我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，全面践行习近平总书记提出的“四该”（该坚持的坚持、该完善的完善、该建立的建立、该落实的落实）要求，坚持以人民为中心的新发展理念，用心用情用力去做，就一定能开启中国医疗保障制度改革新征程，开创医疗保障体系现代化的新局面。（ZGYB2021-4）

原标题：与时偕行的医保待遇保障机制与医保支付机制

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